El seguro de salud como instrumento primordial en el resguardo de las finanzas personales y familiares, representa un vehículo importante para mantener equilibrio en el presupuesto ante imprevistos de salud, para hacer frente a los altos costos que existen a nivel mundial en la atención de una enfermedad, en menor o mayor grado de complejidad.
Cumple la función primaria de protección financiera, pues el contratante cede a la aseguradora los riesgos económicos inherentes a la aparición de una enfermedad. Conocer las características y las opciones de productos, ayuda a escoger mejor, según la situación económica y necesidad de cada persona o familia.
Lo primero que debemos comprender es que, el mejor momento para contratar un seguro para cubrir eventos de salud, es cuando estamos totalmente sanos. Lo segundo es escoger una compañía sólida que nos brinde garantía de perdurar en el tiempo, pues todos queremos que cuando se presenten los eventos de enfermedad éstas se encuentren activas para protegernos.
Intentar asegurar a una persona que ya posea alguna condición con la que se encuentre alterada la salud o alguna enfermedad preexistente, es más complicado o en algunos casos imposible conseguir respaldo, pues a mayor edad se van generando alteraciones de salud que complican la aceptación por parte de las aseguradoras.
¿ Que buscamos en una póliza de salud ?
- Evitar comprometer el patrimonio económico familiar, ante un evento fortuito que se ponga en riesgo la salud.
- Respaldo financiero para la rápida recuperación de la salud, con opción a los mejores proveedores.
- Amplia capacidad financiera y coberturas para cubrir los altos costos médicos y hospitalarios, invirtiendo sólo de una mínima porción del presupuesto personal y familiar.
- Atención inmediata, sin esperas que puedan comprometer aún más la salud.
- Disponibilidad de una red de centros asistenciales y médicos a nivel mundial, que garantizan el mejor abordaje clínico de la enfermedad.
¿ Que obtenemos de los contratos de seguro de salud ?
El propósito de este seguro es brindar servicio o indemnizar al asegurado los gastos incurridos como consecuencia de una enfermedad o lesión, que impliquen un tratamiento médico, hospitalización e intervención quirúrgica, siempre que la enfermedad o patología diagnosticada se encuentre amparada, y se hayan superado los plazos de espera respectivos, en cuyo caso el asegurador cubre el 100% de los gastos amparados ocasionados durante la vigencia del contrato, en exceso del deducible o copagos, si lo hubiere, y hasta el monto contratado.
Cubre los gastos por tratamiento médico, intervención quirúrgica (incluyendo gastos postoperatorio), procedimiento no quirúrgico, servicio hospitalario, medicamentos, suministros, equipos e instrumentos especiales, médicamente necesarios para la recuperación de la salud de los asegurados.
La suma asegurada y el deducible de cada cliente serán aplicados por asegurado y vigencia del contrato.
¿ Cuando deja de funcionar el seguro de salud ?
Los contratos de seguro respaldaran los hechos fortuitos únicamente, es por esto que no funciona al contratar una póliza con la intención de cubrir un evento o cirugía que sabemos debe realizarse, por lo cual toda aquella enfermedad o lesión que sea conocida por el cliente antes de la contratación será excluido de la cobertura o será causa de la declinación del riesgo.
También existen exclusiones absolutas de los contratos de seguro, donde se mencionan algunos hechos que originan algunas lesiones o enfermedades, que de presentarse nunca estarán amparadas.
Por otro lado, existen enfermedades y eventos que se encuentran nombradas dentro de los plazos de espera o exclusiones temporales estipulados en el contrato, donde se determina un tiempo que debe transcurrir para que la enfermedad este amparada.
Por último, es importante mencionar que los deducibles y los copagos, son responsabilidad exclusiva del asegurado.
Además del alcance de la cobertura y el costo, estos últimos factores mencionados como el deducible y copago, son aspectos que también se debe considerar de un contrato de seguro antes de invertir en ello, pues tus finanzas podrían verse afectado considerablemente si no estas claro de tu participación en cada uno de estos términos, por eso, tomate el tiempo de revisar cuidadosamente cual opción se adapta a tus necesidades.
Algunos términos básicos del contrato de seguro de Salud:
RIESGO: Hecho futuro, incierto, posible e independiente de la voluntad de las personas. Es la causa del seguro.
SEGURO: Acuerdo donde se establece el traspaso de las consecuencias económicas desfavorables, por la materialización del riesgo asegurado.
SUMA ASEGURADA: Límite máximo de responsabilidad del Asegurador. En Ramo de Salud internacional se aplica por persona y vigencia del contrato.
VIGENCIA: Período de tiempo previsto en la póliza, durante el cual surte efecto las coberturas contratadas. Generalmente de 12 meses consecutivos que comienza en la fecha de inicio de vigencia de la póliza.
DEDUCIBLE: Cantidad indicada en la Póliza que deberá asumir el Asegurado y no será pagada por el asegurador, en caso de ocurrencia de un siniestro cubierto por la Póliza. En el ramo de salud internacional es aplicado por persona y vigencia del contrato.
EXCLUSIONES: Son riesgos no asumidos por ser demasiado peligroso o por ser prohibido. Las exclusiones son necesarias para garantizar la sustentabilidad del negocio de seguros.
ENFERMEDAD: Alteración de la salud que resulte de la acción de agentes de origen interno o externo con relación al organismo, que origine reducción de su capacidad funcional y que requiera tratamiento médico y/o intervención quirúrgica.
ENFERMEDAD PREEXISTENTE: Enfermedad o lesión que pueda comprobarse ha sido adquirida con anterioridad a la fecha de inicio de la vigencia del contrato o de la inclusión del Asegurado en la póliza, y sea conocida por el Asegurado Titular.
PLAZOS DE ESPERA: Periodo que una vez transcurrido (máximo 1 año), el Asegurado tiene derecho a gozar de las coberturas y beneficios establecidos en la Póliza.
COBERTURA DE MATERNIDAD: Beneficio que ampara los gastos médicos por parto normal o cesárea, atención del recién nacido y sus complicaciones, cuidados prenatales y postnatales, después de un período de espera de 10 meses.
PORTABILIDAD: Es una característica propia de los seguros de salud internacionales, por la cual garantizan mantener el contrato activo, aunque el contratante haya cambiado de país de residencia.
Tipos de contratos de Seguro de Salud: En función de la capacidad de resolución de la enfermedad, de alcance mundial o local.
Descripción alcance Seguros Internacional y Local
| BENEFICIOS | SEGUROS INTERNACIONAL | SEGUROS LOCALES |
| Capacidad de resolución de enfermedades | Mundial | Limitado al país de residencia. |
| Montos de coberturas | Acordes con altos costos médicos en países del primer mundo | Acordes a los costos médicos del país de residencia |
| Plazos de espera | Plazos de Espera para todas las enfermedades máximo de 30 días, para maternidad 10 meses. | Para enfermedades nombradas en contrato, desde 90 días, o 3, 6, 9, 11, 18 y hasta 24 meses, para maternidad 10 meses. |
| Portabilidad | Mundial | Sin portabilidad |
| Edad máxima de aceptación | hasta 90 años | máximo 55, 60, 65 o 74 años, según aseguradora y condición de salud. |
| Criterio evaluación de riesgos | Amplio con capacidad para aceptar clientes con enfermedades preexistentes. | Limitado, con interés de seleccionar a clientes sin enfermedades preexistentes. |
| Renovación | Garantizada de por vida, después de 30 días del contrato. | Garantizada de por vida, después de 3 años de cobertura ininterrumpida, en algunos países de LATAM. |
| Deducibles y copagos | Deducible fijo anual por persona, agotable con gastos de servicios médicos locales e internacionales, durante el año del contrato. Sin copagos. | Generalmente aplican copagos y deducibles fijos por cada atención médica, por persona y año de contrato. Algunos países, brindan eliminación de deducibles para servicios locales. |
| Evacuación de emergencia | Traslado terrestre o aéreo, dentro y fuera de país de residencia, por emergencia médica. | Traslado terrestre o aéreo limitado dentro del país de residencia. |
| Red de asistencia | Libre elección de médicos y hospitales a nivel mundial. | Atención médica y farmacia sólo en centros de la red de proveedores locales. |
| Segunda opinión médica | Activación de red mundial de especialistas, sin costo adicional. | No aplica |
| Cobertura para Covid 19 | 100% cobertura para Covid 19. | Cobertura limitada para Covid 19. |
| Moneda de cobertura | Monto de cobertura y reembolsos calculados en dólar americano | Monto de cobertura y reembolsos calculados en moneda local |
| Asistencia en los Estados Unidos de norteamérica | Red de asistencia exclusiva en Estados Unidos | Sin posibilidad de atención fuera del país de residencia. |
MEDICINA PREPAGADA
Existen en el mundo empresas privadas que gestionan y administran el riesgo de la salud, igual que una aseguradora pero sin los controles, garantías o regulaciones propias del sector asegurador mundial. Sin embargo, algunos países han puesto especial atención en estas organizaciones al punto de incluirlas dentro de sus regulaciones o fiscalizaciones, para que cumplan con las garantías financieras que les permitan hacer frente a los compromisos asumidos en la gestión del riesgo de salud de la población.
El alcance de su gestión se limita a la ciudad, y en el mejor de los casos, al país donde se encuentra establecida la empresa, a través de una red muy específica de centros de atención médica. En ocasiones, los mismos centros hospitalarios conforman empresas como estas, para generar flujo de efectivo y mantener sus unidades de servicios médicos en constante actividad, por lo que incluyen en sus contratos, como un valor agregado y diferenciador con respecto a las aseguradoras, aquellos servicios de medicina preventiva y de diagnóstico, tales como: consultas especializadas, exámenes de laboratorios, estudios radiológicos, entre otros.
Descripción alcance Medicina Prepagada
| BENEFICIOS | CONTRATO MEDICINA PREPAGADA |
| Capacidad de resolución de enfermedades | Limitado un centro asistencial y ciudad. |
| Montos de coberturas | Acordes a los costos médicos del centro asistencial o ciudad. |
| Plazos de espera | Plazos de espera para amparar enfermedades de alto costo, nombradas en contrato, desde 60 días, a 3, 6, 9, 11, 18 y hasta 24 meses. |
| Portabilidad | Sin portabilidad |
| Edad máxima de cobertura | Edad máxima de asegurabilidad 90 años |
| Criterio de aceptación de riesgo | Amplio criterio de evaluación para aceptar clientes con enfermedades preexistentes. |
| Renovación | Renovación garantizada, mientras se encuentre activa la empresa |
| Deducibles y copagos | Sin deducibles o copagos. |
| Evacuación de emergencia | Traslado terrestre limitado a la región. |
| Red de asistencia | Atención médica sólo en los centros de asistencia, indicado en contrato. |
| Segunda opinión médica | No aplica |
| Cobertura para Covid 19 | 100% cobertura para Covid 19. |
| Moneda de cobertura | Monto de cobertura calculados en moneda local |
| Reembolsos | No aplica. |
SISTEMA DE SALUD
Otro factor que se debe considerar al momento de contratar una póliza de salud, es el sistema de salud que opera en el país de residencia del asegurado o contratante. Las aseguradoras se encuentran incluidas dentro del sistema de salud mundial, pues resultan el inicio o el complemento para amparar efectivamente las enfermedades de alto costo, incluso en algunos países los contratos de seguro representan la única manera de conseguir servicios de salud adecuados.
Un sistema de salud es la suma de todas las organizaciones, instituciones y recursos cuyo objetivo principal consiste en mejorar la salud. Además, debe proporcionar buenos tratamientos y servicios que respondan a las necesidades de la población y sean justos desde el punto de vista financiero. El principal responsable por el desempeño global del sistema de salud de un país es el gobierno, pero también resulta fundamental la buena rectoría de las regiones, los municipios y cada una de las instituciones sanitarias.
En los países donde funciona el sistema de salud pública, es opción válida utilizar esta estructura para direccionar aquellos servicios básicos de atención primaria y solucionar situaciones de salud menores, de tal forma que se incorpora la cobertura del seguro de salud, como complemento, de esta manera reducir la inversión económica que acarrea contratar una póliza de seguro privado.
En este caso, se recomienda adquirir un contrato de seguro con la que puedan controlar y atender una enfermedad de alto costo, incluyendo deducibles que sean el equivalente o superior al monto cubierto en los servicios básicos del sistema de salud.
En ocasiones se presentan diagnósticos que ameritan resolución quirúrgica inmediata, prolongado tratamiento o de muy alto costo, donde el sistema de salud primaria se vuelve protocolar y restrictivo en sus procesos, para poder activar los servicios de segundo nivel.
En tal sentido, una vez sea diagnosticada la enfermedad de alto costo en el sistema primario, un contrato de seguro de salud privado e internacional, no solo aligera el tiempo de atención y resolución de la enfermedad, también permite acceder a la mejor medicina con los más altos estándares de atención en cualquier parte del mundo.
Por el contrario, en los países donde no funciona debidamente el sistema de salud pública, se recomienda adquirir una póliza o cobertura local que absorba estos impactos económicos por la atención de enfermedades de resolución primaria, pues son los más frecuentes y representan alrededor del 70% de los casos médicos. En este caso, se debe tomar en cuenta tanto el monto de la inversión anual por la cobertura contratada, como el monto de los deducibles y copagos que tenga establecido el contrato de seguro.
Por todos estos factores que hay que considerar al momento de contratar una cobertura de seguros, se recomienda consultar con un asesor de seguros profesional, de comprobada trayectoria y con un auténtico interés en el bienestar de las personas, capaz de reconocer cada una de las necesidades del cliente para poder guiarlo de forma honesta y transparente.
Antes de contratar un seguro de salud, solicita de 3 a 4 cotizaciones o presupuestos con las distintas alternativas que existan en tu localidad, incluyendo coberturas para los gastos médicos mayores con resolución internacional, de esta manera garantizas tomar la decisión que mejor te acomode personal y financieramente.
Si deseas consultarnos al respecto, registra tu solicitud aquí:
Katy Pirela
